Procesy poznawcze w chorobie Alzheimera

Z kraju i ze świata
Podstawowym objawem choroby Alzheimera są zaburzenia aktywności poznawczej. W miarę postępowania choroby, tzn. w miarę pojawiania się coraz większych uszkodzeń mózgu, rozwija się proces otępienny, którego właściwa postać ujawnia się w końcowym stadium choroby, W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że choroba Alzheimera przebiega w trzech zasadniczych stadiach.

W pierwszym z nich podstawowym symptomem są specyficzne zaburzenia pamięci operacyjnej. Polegają one na trudnościach w zapamiętywaniu nowej informacji. Patologiczna nietrwałość śladu pamięciowego przyspiesza zapominanie, powoduje niemożność przypomnienia informacji.

W drugim stadium, w miarę postępu choroby, oprócz wymienionych zaburzeń zapamiętywania pojawiają się trudności w zakresie pamięci dawnej, tzn. w przypominaniu tego, co zdarzyło się kiedyś w życiu pacjenta i tego, czego nauczył się kiedyś w szkole. Jednocześnie pojawiają się zaburzenia w innych sferach aktywności poznawczej, np. w procesie spostrzegania i działania w przestrzeni bądź w zakresie mowy czy też w procesach myślenia.

Wreszcie, w trzecim stadium choroby Alzheimera, oprócz zaburzeń wszystkich procesów poznawczych, następuje rozpad nabytych umiejętności - i jest to otępienie właściwe, mające charakter nieodwracalny.

Zaburzenia aktywności poznawczej w chorobie Alzheimera pojawiają się w sposób określany Jako podstępny, zdradliwy. I zanim na podstawie różnych technik obrazowania mózgu uzyskamy potwierdzenie wstępnego rozpoznania, może upłynąć nawet kilka lat. Zależy to w dużym stopniu od potencjału intelektualnego pacjenta, a konkretnie od mechanizmów kompensacyjnych danej osoby, innymi słowy od plastyczności mózgu i radzenia sobie w trudnych sytuacjach.

Początkowo chory odczuwa, że jego aktywność poznawcza zmniejsza się, potrzebuje on więcej czasu na wykonanie swoich czynności zawodowych, jednocześnie efekty pracy, mimo często podwojonego wysiłku, są bardzo niezadowalające. Większość pacjentów czynnych zawodowo w takiej sytuacji rezygnuje z pracy, przechodzi na wcześniejszą emeryturę, tłumacząc to np, nagłą koniecznością zajęcia się wnukami.

Ogólny spadek aktywności w pierwszym okresie dotyczy bardziej gromadzenia nowych informacji niż korzystania z nabytych umiejętności. I tak mogą pojawić się kłopoty z opowiedzeniem obejrzanego filmu, natomiast prowadzenie samochodu czy tez gotowanie może przebiegać prawidłowo. Najwcześniej pacjent zauważa kłopoty w zakresie czynności wykonywanych najczęściej. I tak np. woźna, po 30 latach pracy w szkole, dzwoni o niewłaściwej porze na przerwę czy też na lekcję, profesor nie potrafi przygotować konspektu wykładu, księgowa gubi się w liczbach i operacjach, lekarz ma trudności z wypisywaniem nowych leków, a gospodyni nie wie, jak zrobić kopytka, które podawała w piątki przez 20 lat.

Ten początkowy okres choroby jest najtrudniejszy w diagnozie z m najmniej paru przyczyn. Przede wszystkim musi znaleźć się osoba, która zauważy zmianę w zachowaniu, dostrzeże, że ktoś bliski zaczyna mieć powtarzające się kłopoty, że dzieje się coś, czego do tej pory nie było. Dalej, ważne jest zaobserwowanie, czy trudności pojawiły się bez żadnych uchwytnych przyczyn, czy też ujawniły się w przypadkach np. przeciążenia fizycznego bądź psychicznego, w stanach niedożywienia, przy różnego rodzaju zatruciach, przedawkowaniu leków bądź też w początkach procesu nowotworowego. Jeżeli zaburzenia aktywności poznawczej nie są związane z wymienionymi przyczynami i nie mijają, a wręcz przeciwnie - nasilają się w obserwacji co najmniej sześciomiesięcznej, koniecznie należy zgłosić się do lekarza.

Zaburzenia pamięci początkowo przejawiają się w trudnościach w przypominaniu tego, co zdarzyło się niedawno, - przed minutą, godziną, dobą. Stopniowo narasta ich częstotliwość - początkowo mogą być rejestrowane raz w tygodniu, potem codziennie, a w końcu prawie nieustannie. Bardzo irytującymi dla otoczenia stają się nieustannie powtarzane przez pacjenta pytania. Dzieje się tak wtedy, gdy nie pamięta on, o co pytał, nie pamięta, że uzyskał odpowiedź, potem, że już o to pytał. Prawdopodobnie odpowiedź, którą uzyskał, była zakłóceniem tak dużym, że pacjent zapomniał, iż w ogóle pytał i o co pytał. To nasilone zapominanie wynika z patologicznej nietrwałości śladu pamięciowego. Wzmożona podatność śladu pamięciowego na interferencje uniemożliwia trwałe zapamiętanie -a przecież to, co nie zostało utrwalone, bądź jest utrwalone w sposób niedostateczny, nie może być odzyskane w ogóle lub jest przypominane w sposób nieprecyzyjny, cząstkowy. Wiadomo np., że reklama przerywająca film może „wymazać" to, co było przed nią; nieoczekiwana rozmowa przez telefon może spowodować, że pacjent nie wraca do czynności, którą wykonywał poprzednio. Objawem w tym okresie są zaburzenia. I tak jeden z pacjentów opowiadał, że podczas pracy przy komputerze goniec przyniósł mu korespondencję. Odłożył ją na bok, zapominając zarówno o posłańcu, jak i o listach. Ta nietrwałość śladu i łatwa rozpraszalność uwagi powodują, że pacjent nieustannie czegoś szuka. Znajdując, chowa w znacznie bezpieczniejsze miejsce i wznawia szukanie. W efekcie może znaleźć klucze w zamrażalniku, a pantofel pod poduszką. Sytuacja staje się dramatyczna wówczas, gdy nie pamięta, że sam te przedmioty tam schował i oskarża bliskich o robienie mu przykrości.

W późniejszych stadiach choroby szukanie może przybrać postać obsesji. Pacjenci chowają zwykle przedmioty najważniejsze; dokumenty, klucze, pieniądze. Warto zauważyć, że zapominanie jest jednym z procesów pamięci i w sposób naturalny ułatwia selekcję cią­gle napływających informacji.

Zapominają nie tylko ludzie w późnym wieku, ale i młodsi. Różnica poleca na tym, że osoby zdrowe potrafią zorganizować sobie przypominanie, planując tę czynność i stosując rozmaite strategie, np. uruchamiając ciąg skojarzeń.

Ten początkowy okres choroby, w którym dominują zaburzenia pamięci i dyskretne zmiany w zachowaniu, może trwać wiele lat.

W miarę upływu czasu, w drugim stadium choroby, zaburzenia pamięci wpływają destrukcyjnie na inne procesy poznawcze. W końcu dochodzi do zaburzeń innych procesów. I tak, oprócz zaburzeń pamięci mogą u niektórych pacjentów wystąpić trudności językowe w postaci obniżenia poziomu gotowości słowa. Pacjent relacjonuje np., że wie, co chce powiedzieć, ale brakuje mu słowa, ma to „na końcu Języka". Jednocześnie, przy zachowanej początkowo płynności wypowiedzi i braku zniekształceń artykulacyjnych, wypowiedzi stają się coraz bardziej „puste", pozbawione treści. Czasami, gdy pacjent chce opowiedzieć jakąś dłuższą historyjkę, wprowadza masę dygresji zapominając o tzw. myśli przewodniej, w efekcie zbacza na inny temat, najczęściej nie doprowadzając wypowiedzi do końca. U innych pacjentów mogą dominować trudności w spostrzeganiu przestrzeni i w działaniu w przestrzeni. Chory może nie trafiać początkowo do miejsc mniej znanych, a w końcu do własnego mieszkania. Może on wielokrotnie okrążać swój blok, nie rozpoznając klatki wejściowej. Zdarzać się tez może błądzenie po ulicach miasta. Objawami zaburzeń przestrzennych mogą być trudności z ubieraniem się - pacjent np, wkłada nogi do rękawów marynarki, w posługiwaniu się sztućcami lub w rozpoznawaniu przedmiotów czy też twarzy. Jeszcze inni pacjenci przejawiają inercyjność w myśleniu, demonstrują bardzo pogodny nastrój, popełniają gafy towarzyskie, przyjmując postawę konkretną, wymieniając np. wśród przedmiotów ostrych; paprykę, ocet, ostre słowo czy też ostry język.

W środkowym stadium choroby zaburzenia procesów językowych, wzrokowo-przestrzennych czy też myślenia występują zwykle wybiórczo, ale zawsze towarzyszą im zaburzenia pamięci.

W miarę postępu choroby najbardziej dotkliwa dla pacjenta i dla osób bliskich staje się niemożność zapamiętywania tego, co zdarza. się z godziny na godzinę. Mimo stosowania różnych sposobów i pomocy, pacjent nie uczy się, nie rejestruje w pamięci nowych informacji, faktów, próśb i poleceń. W miarę postępu choroby do zaburzeń pamięci operacyjnej dołączają się zaburzenia pamięci zdarzeń odległych. Coraz większą trudność sprawia pacjentowi przypominanie tego, co zdarzyło się w przeszłości, początkowo najbliższej, a potem coraz dalszej. W trzecim stadium choroby pacjent nie tylko nie przypomina sobie tego, czego nauczył się na studiach czy też w szkole, ale z czasem nie może przypomnieć sobie faktów ze swego życia, imion bliskich mu osób. I tak żona, córka, matka stają się jedną osobą. Pacjent zachowuje jedynie poczucie, że jest to ktoś bliski, ważny, dający poczucie bezpieczeństwa, natomiast traci znaczenie, kim jest ta osoba. W końcu i czas zaczyna być zjawiskiem abstrakcyjnym - to, jaka jest pora dnia, pora roku, dzień tygodnia czy też rok, przestaje być czymś ważnym. Rozpada się nie tylko przestrzeń pozaosobowa, ale i przestrzeń własna pacjenta.

W tym właśnie trzecim stadium dochodzi do pełnej deterioracji poznawczej - następuje rozpad procesu mówienia, rozumienia mowy, zaburzenia myślenia i przestrzenne. Następuje też pełna utrata wszelkich umiejętności, takich jak np. prowadzenie rachunków, podróżowanie, załatwianie sprawunków, umiejętność stosownego i szybkiego ubierania się, przygotowywanie mniej lub bardziej złożonych posiłków, posługiwanie się przy jedzeniu sztućcami, rozmawianie przez telefon, prowadzenie samochodu, jazda na rowerze, dbanie higienę, pielęgnowanie własnego zdrowia poruszania się - elastycznego chodu, zręcznego utrzymania pionowej postawy ciała. Pacjent nie dostrzega zaburzeń, przestaje sygnalizować potrzeby, zaczyna zachowywać się niestosownie do sytuacji - wybiera się na spacer w nocy, gdy wszyscy śpią, kładzie się do łóżka w kapeluszu, zostawia otwarte spaceruje w bieliźnie zimą po ulicy, zaczyna jeść rękami, nie utrzymuje pionowej postawy, zaczyna opadać mu głowa, a twarz coraz bardziej maskowata, pozbawiona uśmiechu. W ostatnim stadium choroby pacjent ma zaburzenia świadomości: nie rozpoznaje miejsca własnego pobytu, nie pamięta swojego imienia, zapomina o swoich potrzebach.

Jak radzić sobie z chorobą Alzheimera? Poradnik dla opiekunów.
Polskie Stowarzyszenie pomocy osobom z chorobą Alzheimera.
Warszawa, 1998